Esperança sense optimisme
He llegit Anatomia de l’esperança, de Francesc Torralba, des de la proximitat i el respecte intel·lectual, però sobretot des de l’afecte que li tinc i de l’amistat que ens uneix. Comparteixo bona part de la seva manera d’entendre la condició humana i em sembla especialment fecunda la distinció que estableix entre esperança i optimisme. L’optimisme tendeix a anticipar un desenllaç favorable. L’esperança, en canvi, pot mantenir-se sense cap certesa sobre el resultat. No necessita dissimular la realitat ni rebaixar-ne la duresa, perquè la seva força no prové de la probabilitat que les coses acabin bé, sinó de la confiança que el bé continua essent possible i que, mentre aquesta possibilitat no hagi desaparegut, encara hi ha marge per actuar.
Torralba no formula aquesta tesi des d’una visió complaent del nostre temps. La societat que descriu està marcada per la precarietat laboral, la dificultat d’accedir a l’habitatge, la fragilitat dels vincles, la soledat, la desorientació moral i una tecnologia que ha modificat profundament la nostra relació amb el temps, l’atenció i els altres. També descriu un model econòmic i cultural que degrada l’entorn natural i compromet les condicions de vida futures. L’esperança no apareix, per tant, com la conclusió d’un diagnòstic favorable, sinó com la negativa a convertir una diagnosi molt severa en una sentència definitiva.
Entenc el que diu i, en gran mesura, ho comparteixo. La dificultat que em planteja el llibre neix d’una experiència concreta que obliga a introduir-hi un matís. Hi ha moments en què l’esperança ja no es projecta únicament sobre un futur incert. De vegades inspira una acció col·lectiva, articula persones i institucions, supera obstacles importants i arriba a donar forma a una realitat recognoscible. La qüestió esdevé aleshores més exigent. Ja no es tracta de saber si som capaços d’actuar sense garanties. Es tracta de comprendre què passa quan una obra que havia adquirit consistència, utilitat i reconeixement es va degradant fins a perdre bona part de la lògica que l’havia feta possible.
Em centraré en una de les experiències que he viscut directament.
_________________________________________________________________________
D’una esperança compartida a un model sanitari 
Formo part d’una generació i d’un grup de persones que va dipositar aquella confiança en un projecte molt concret. Vam creure que era possible construir a Catalunya un sistema sanitari públic amb personalitat pròpia, arrelat en la història del país i capaç d’aprofitar la riquesa d’una xarxa assistencial que ja existia abans que la Generalitat recuperés les competències sanitàries. Vaig tenir l’oportunitat d’intervenir durant els anys decisius de la seva concepció i del seu desplegament, al costat de persones que sabien què volien construir i entenien que copiar mecànicament una administració sanitària centralitzada hauria significat ignorar la realitat catalana.
La Llei d’ordenació sanitària de Catalunya de 1990 va donar forma jurídica al model, però el seu sentit no es pot reduir a una llei ni a un organigrama. La planificació, el finançament, la garantia de la cobertura universal i la responsabilitat última del sistema eren públics. La provisió dels serveis descansava, en canvi, sobre una xarxa diversa d’institucions. Hi havia hospitals i centres promoguts per ajuntaments, fundacions, ordes religiosos, mutualitats, la Creu Roja i altres entitats de naturalesa jurídica diversa, majoritàriament sense ànim de lucre, al costat de l’Institut Català de la Salut i d’una participació minoritària d’empreses privades amb ànim de lucre.
El caràcter públic del sistema no depenia que tots els centres fossin propietat de la Generalitat ni que tots els professionals fossin funcionaris. El poder públic definia les necessitats, planificava els serveis, els finançava i garantia l’accés de la població. La provisió aprofitava la pluralitat d’institucions que el país havia generat al llarg del temps. Aquesta diversitat no era una anomalia que calgués corregir, sinó un actiu que permetia utilitzar les infraestructures existents, evitar duplicitats i adaptar la gestió a realitats diferents.
Una peça essencial era la separació entre la funció de compra i la de provisió. El Servei Català de la Salut determinava els serveis necessaris, els contractava amb els diferents proveïdors i n’establia la contraprestació econòmica. Els centres disposaven d’òrgans de govern propis, nomenaven equips directius professionals i administraven amb autonomia els recursos que rebien. Els treballadors mantenien relacions laborals ordinàries, i una comptabilitat empresarial permetia conèixer els costos, els resultats, les inversions i les necessitats d’amortització.
L’autonomia no significava absència de control, sinó una manera diferent d’exercir-lo. El gestor disposava de capacitat de decisió i, precisament per això, havia de respondre dels recursos utilitzats i dels resultats obtinguts. Comprador i proveïdor ocupaven posicions diferenciades, formalitzaven un contracte i assumien obligacions recíproques. La confiança no substituïa la responsabilitat, sinó que la feia possible.
La tradició mutual catalana contribuïa també a l’equilibri del conjunt. Una part important de la població disposava d’una assegurança privada que absorbia atenció de complexitat baixa o moderada i reduïa la pressió sobre el sistema públic, sense qüestionar la universalitat de la cobertura. Durant anys, aquesta arquitectura va oferir una accessibilitat i una qualitat assistencial que van donar al model sanitari català una reputació considerable més enllà del país.
No pretenc convertir aquella etapa en una edat d’or. Hi va haver errors, contradiccions, conflictes i decisions discutibles. Cap construcció institucional d’una certa magnitud no neix acabada ni es manté viva si no accepta revisar-se. Però hi havia una idea de conjunt. Governar la sanitat no consistia únicament a distribuir diners, administrar plantilles o reaccionar davant les urgències del moment. Es tractava de combinar la responsabilitat pública amb l’autonomia institucional, la confiança amb l’exigència de resultats i la diversitat dels proveïdors amb una direcció comuna del sistema.
_________________________________________________________________________
Com es va anar desfent el model
El deteriorament posterior no es pot explicar com si una generació hagués construït el sistema i una altra hagués arribat després per desmuntar-lo. La cronologia no ho permet. Els primers símptomes, encara incipients, van aparèixer a finals dels anys noranta i es van agreujar a partir de 2005 o 2006, quan encara se superposaven àmpliament les persones i les cultures professionals que havien participat en la construcció del model i les que començaven a alterar-ne els fonaments. Més endavant, els casos de corrupció, la crisi econòmica i l’extensió d’un clima general de sospita van accelerar un procés que ja havia començat.
Tampoc no crec que el que va succeir pugui explicar-se com una discrepància política convencional entre dues concepcions del sistema sanitari defensades amb la mateixa franquesa davant la societat. Hi devia haver persones mogudes per conviccions ideològiques sinceres, però el procés no es comprèn només com una discussió doctrinal sobre la millor manera d’organitzar un servei públic.
Determinades forces polítiques, alguns sindicats, sectors de l’alta funció pública, organismes de control, determinats mitjans de comunicació i moviments activistes, sense necessitat de compartir una estratègia única ni les mateixes motivacions, van acabar confluint en una direcció semblant. El caràcter públic de la sanitat va anar identificant-se amb la propietat administrativa dels centres, la gestió directa, la funcionarització de les relacions laborals i el finançament mitjançant assignacions pressupostàries.
Aquesta transformació responia a interessos molt concrets. L’ampliació de la gestió directa incrementava la capacitat de control polític i administratiu sobre les institucions. Estenia els àmbits de nomenament, permetia intervenir en les decisions dels centres i feia créixer un sector públic en què es podien consolidar llocs de treball estables i facilitar la col·locació duradora de persones afins. La funcionarització ampliava també l’espai d’influència sindical, mentre que la centralització reforçava l’autoritat dels aparells administratius i dels cossos funcionarials.
No cal imaginar una operació coordinada. N’hi havia prou que actors diferents obtinguessin algun avantatge d’una mateixa evolució. El resultat pràctic era inequívoc. Creixia l’àmbit sotmès a control polític, augmentava el nombre de llocs protegits, s’estenia el poder administratiu i disminuïa la capacitat de decisió de les organitzacions responsables de prestar els serveis.
La separació entre compra i provisió es va anar esborrant fins al punt que l’administració compradora va fagocitar progressivament els proveïdors que havia de contractar i avaluar. Quan els mateixos responsables administratius intervenen en els òrgans de govern de les entitats proveïdores, el contracte deixa de regular una relació entre parts diferenciades i es converteix en una formalitat. L’assignació pressupostària substitueix la compra de serveis, el control dels procediments desplaça l’avaluació dels resultats i l’autonomia professional dels gestors queda sotmesa a una ingerència creixent.
Amb la reducció de l’autonomia es dilueix també la responsabilitat. El gestor que rep instruccions constants, veu intervinguts els seus òrgans de govern i no pot decidir sobre els recursos ni sobre l’organització deixa de respondre plenament dels resultats. La governança professional és substituïda per la politització i per una administrativització que confon dirigir amb intervenir en cada decisió. El sistema es fa més centralitzat i més regulat, però no necessàriament més governable. Augmenta el control formal mentre disminueixen l’eficàcia, l’eficiència i la capacitat d’identificar qui respon de cada decisió.
Es va produir així una inversió de prioritats. El model inicial havia intentat posar les estructures al servei de l’atenció. El que el va substituir va anar situant l’atenció al servei de les estructures. L’estabilitat invocada en nom del que era públic no era principalment la continuïtat del servei, la qualitat assistencial o la seguretat dels ciutadans, sinó la dels aparells, els llocs de treball, les quotes d’influència i les persones que en depenien.
A tot això s’han afegit la insuficiència financera, l’increment de la població, la manca de professionals, la pèrdua de poder adquisitiu dels sanitaris i una planificació incapaç d’adaptar els serveis a unes necessitats creixents. Però seria un error pensar que el problema es resol només amb més diners. Un sistema organitzativament desfigurat pot consumir més recursos sense recuperar la capacitat de gestionar-los adequadament.
_________________________________________________________________________
Quan el relat transforma la realitat
UN ANY DESPRÉS LA FISCALÍA VA ARXIVAR EL CAS. COM EN TANTS CASSOS, EL MAL JA ESTAVA FET
Una transformació d’aquesta magnitud necessitava una justificació pública. Els diferents col.lectius decidits a acabar amb el model que s’estava desenvolupant van emprar diferents estratègies. Però, al final —lògicament, atesa la seva funció de comunicar i, teòricament, d’informar— alguns mitjans van tenir un paper d’intoxicació remarcable. Durant uns anys especialment intensos, una part dels mitjans de comunicació va contribuir decisivament a construir el nou relat, que incorporava els “arguments”, molts d’ells directament falsos, per estigmatitzar el model sanitari català. No es van limitar a investigar errors, abusos o casos de mala gestió, una funció imprescindible en qualsevol democràcia, sinó que van estendre la sospita sobre el conjunt del model.
La simplificació va resultar molt eficaç. En lloc d’explicar com funcionava el sistema, se’l va sotmetre a una classificació moral elemental. Tot allò que no adoptava la forma administrativa convencional podia ser situat sota l’etiqueta de privatització. Les diferències entre titularitat, planificació, finançament, govern i provisió van deixar de tenir importància. Els resultats, la qualitat dels serveis, la responsabilitat dels gestors i l’ús dels recursos quedaven en un segon terme davant la categoria que s’atribuïa a cada institució.
Aquesta manera d’explicar el sistema permetia convertir qualsevol dificultat en una confirmació del relat. Un cas de mala gestió deixava de ser un problema concret que calia investigar i corregir, i es presentava com la prova que el model sencer era opac. Qualsevol relació amb una entitat que no formés part de l’Administració convencional podia ser descrita com una cessió a interessos particulars. La repetició d’aquestes associacions va acabar fent incomprensible el sentit original del model.
No calia que els mitjans compartissin una estratègia amb els actors polítics, sindicals o administratius que es beneficiaven de la transformació. N’hi havia prou que el relat mediàtic i aquells interessos es reforcessin mútuament. Els uns oferien una explicació senzilla, moralment contundent i fàcil de comunicar. Els altres adoptaven decisions que semblaven respondre a l’exigència social de protegir el que era públic. D’aquesta manera, la centralització, l’ampliació del control administratiu i la pèrdua d’autonomia podien aparèixer com a mesures de regeneració.
Quan una interpretació ocupa durant prou temps l’espai públic, deixa de ser només una opinió i comença a modificar la realitat que pretén descriure. Condiciona els governs, els organismes de control i les mateixes institucions afectades. La sospita es converteix en criteri general, i l’augment dels procediments és presentat com un increment de la transparència, encara que no millori la qualitat del servei, la responsabilitat pels resultats ni la capacitat de saber qui decideix.
El llenguatge no va ser, doncs, un element secundari del procés. Va permetre que una transformació favorable als interessos dels aparells polítics, administratius i corporatius fos presentada com una defensa del bé comú. El model va començar a ser malmès en les paraules abans que la seva alteració quedés consolidada en les estructures i el funcionament.
Després de la desfeta, la confiança que havia sostingut el projecte va quedar molt delmada. També es va modificar la relació dels actors amb el sistema —ja allunyat del disseny original—, amb el seu propi paper i amb la responsabilitat que cadascú va considerar que hi conservava. És en aquesta transformació, més que en una oposició simple entre continuïtat i renúncia, on voldria situar la reflexió en un proper post.