A PROPÓSITO DE LA ESPERANZA. PENSANDO EN EL MODELO SANITARIO CATALÁN (I)

Esperanza sin optimismo

He leído Anatomía de la esperanza, de Francesc Torralba, desde la proximidad y el respeto intelectual, pero sobre todo desde el afecto que le tengo y desde la amistad que nos une. Comparto buena parte de su manera de entender la condición humana y me parece especialmente fecunda la distinción que establece entre esperanza y optimismo. El optimismo tiende a anticipar un desenlace favorable. La esperanza, en cambio, puede mantenerse sin ninguna certeza sobre el resultado. No necesita disimular la realidad ni rebajar su dureza, porque su fuerza no procede de la probabilidad de que las cosas acaben bien, sino de la confianza en que el bien sigue siendo posible y en que, mientras esa posibilidad no haya desaparecido, todavía queda margen para actuar.

Torralba no formula esta tesis desde una visión complaciente de nuestro tiempo. La sociedad que describe está marcada por la precariedad laboral, la dificultad de acceder a la vivienda, la fragilidad de los vínculos, la soledad, la desorientación moral y una tecnología que ha modificado profundamente nuestra relación con el tiempo, la atención y los demás. También describe un modelo económico y cultural que degrada el entorno natural y compromete las condiciones de vida futuras. La esperanza no aparece, por tanto, como la conclusión de un diagnóstico favorable, sino como la negativa a convertir una diagnosis muy severa en una sentencia definitiva.

Entiendo lo que dice y, en gran medida, lo comparto. La dificultad que me plantea el libro nace de una experiencia concreta que obliga a introducir un matiz. Hay momentos en los que la esperanza ya no se proyecta únicamente sobre un futuro incierto. A veces inspira una acción colectiva, articula personas e instituciones, supera obstáculos importantes y llega a dar forma a una realidad reconocible. La cuestión se vuelve entonces más exigente. Ya no se trata de saber si somos capaces de actuar sin garantías. Se trata de comprender qué ocurre cuando una obra que había adquirido consistencia, utilidad y reconocimiento va degradándose hasta perder buena parte de la lógica que la había hecho posible.

Me centraré en una de las experiencias que he vivido directamente.

De una esperanza compartida a un modelo sanitario                                                                               

Formo parte de una generación y de un grupo de personas que depositó aquella confianza en un proyecto muy concreto. Creímos que era posible construir en Cataluña un sistema sanitario público con personalidad propia, arraigado en la historia del país y capaz de aprovechar la riqueza de una red asistencial que ya existía antes de que la Generalitat recuperara las competencias sanitarias. Tuve la oportunidad de intervenir durante los años decisivos de su concepción y de su despliegue, junto a personas que sabían qué querían construir y entendían que copiar mecánicamente una administración sanitaria centralizada habría significado ignorar la realidad catalana.

La Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña de 1990 dio forma jurídica al modelo, pero su sentido no puede reducirse a una ley ni a un organigrama. La planificación, la financiación, la garantía de la cobertura universal y la responsabilidad última del sistema eran públicas. La provisión de los servicios descansaba, en cambio, sobre una red diversa de instituciones. Había hospitales y centros promovidos por ayuntamientos, fundaciones, órdenes religiosas, mutualidades, la Cruz Roja y otras entidades de distinta naturaleza jurídica, mayoritariamente sin ánimo de lucro, junto al Instituto Catalán de la Salud y a una participación minoritaria de empresas privadas con ánimo de lucro.

El carácter público del sistema no dependía de que todos los centros fueran propiedad de la Generalitat ni de que todos los profesionales fueran funcionarios. El poder público definía las necesidades, planificaba los servicios, los financiaba y garantizaba el acceso de la población. La provisión aprovechaba la pluralidad de instituciones que el país había generado a lo largo del tiempo. Esa diversidad no era una anomalía que hubiera que corregir, sino un activo que permitía utilizar las infraestructuras existentes, evitar duplicidades y adaptar la gestión a realidades distintas.

Una pieza esencial era la separación entre la función de compra y la de provisión. El Servicio Catalán de la Salud determinaba los servicios necesarios, los contrataba con los distintos proveedores y establecía la contraprestación económica correspondiente. Los centros disponían de órganos de gobierno propios, nombraban equipos directivos profesionales y administraban con autonomía los recursos que recibían. Los trabajadores mantenían relaciones laborales ordinarias, y una contabilidad empresarial permitía conocer los costes, los resultados, las inversiones y las necesidades de amortización.

La autonomía no significaba ausencia de control, sino una forma distinta de ejercerlo. El gestor disponía de capacidad de decisión y, precisamente por eso, debía responder de los recursos utilizados y de los resultados obtenidos. Comprador y proveedor ocupaban posiciones diferenciadas, formalizaban un contrato y asumían obligaciones recíprocas. La confianza no sustituía a la responsabilidad, sino que la hacía posible.

La tradición mutual catalana contribuía también al equilibrio del conjunto. Una parte importante de la población disponía de un seguro privado que absorbía atención de complejidad baja o moderada y reducía la presión sobre el sistema público, sin cuestionar la universalidad de la cobertura. Durante años, esta arquitectura ofreció una accesibilidad y una calidad asistencial que dieron al modelo sanitario catalán una reputación considerable más allá del propio país.

No pretendo convertir aquella etapa en una edad de oro. Hubo errores, contradicciones, conflictos y decisiones discutibles. Ninguna construcción institucional de cierta magnitud nace acabada ni se mantiene viva si no acepta revisarse. Pero había una idea de conjunto. Gobernar la sanidad no consistía únicamente en repartir recursos, administrar plantillas o reaccionar ante las urgencias del momento. Se trataba de combinar la responsabilidad pública con la autonomía institucional, la confianza con la exigencia de resultados y la diversidad de los proveedores con una dirección común del sistema.

Cómo se fue deshaciendo el modelo

El deterioro posterior no puede explicarse como si una generación hubiera construido el sistema y otra hubiera llegado después para desmontarlo. La cronología no lo permite. Los primeros síntomas, todavía incipientes, aparecieron a finales de los años noventa y se agravaron a partir de 2005 o 2006, cuando aún se superponían ampliamente las personas y las culturas profesionales que habían participado en la construcción del modelo y las que empezaban a alterar sus fundamentos. Más adelante, los casos de corrupción, la crisis económica y la extensión de un clima general de sospecha aceleraron un proceso que ya había comenzado.

Tampoco creo que lo ocurrido pueda explicarse como una discrepancia política convencional entre dos concepciones del sistema sanitario defendidas con la misma franqueza ante la sociedad. Debió de haber personas movidas por convicciones ideológicas sinceras, pero el proceso no se comprende solo como una discusión doctrinal sobre la mejor manera de organizar un servicio público.

Determinadas fuerzas políticas, algunos sindicatos, sectores de la alta función pública, organismos de control, determinados medios de comunicación y movimientos activistas, sin necesidad de compartir una estrategia única ni las mismas motivaciones, acabaron confluyendo en una dirección similar. El carácter público de la sanidad fue identificándose con la propiedad administrativa de los centros, la gestión directa, la funcionarización de las relaciones laborales y la financiación mediante asignaciones presupuestarias.

Esta transformación respondía a intereses muy concretos. La ampliación de la gestión directa incrementaba la capacidad de control político y administrativo sobre las instituciones. Extendía los ámbitos de nombramiento discrecional, permitía intervenir en las decisiones de los centros y hacía crecer un sector público en el que podían consolidarse puestos de trabajo estables y facilitar la colocación duradera de personas afines. La funcionarización ampliaba también el espacio de influencia sindical, mientras que la centralización reforzaba la autoridad de los aparatos administrativos y de los cuerpos funcionariales.

No hace falta imaginar una operación coordinada. Bastaba con que actores distintos obtuvieran alguna ventaja de una misma evolución. El resultado práctico era inequívoco. Crecía el ámbito sometido a control político, aumentaba el número de puestos protegidos, se extendía el poder administrativo y disminuía la capacidad de decisión de las organizaciones responsables de prestar los servicios.

La separación entre compra y provisión fue borrándose hasta el punto de que la administración compradora fagocitó progresivamente a los proveedores que debía contratar y evaluar. Cuando los mismos responsables administrativos intervienen en los órganos de gobierno de las entidades proveedoras, el contrato deja de regular una relación entre partes diferenciadas y se convierte en una formalidad. La asignación presupuestaria sustituye a la compra de servicios, el control de los procedimientos desplaza la evaluación de los resultados y la autonomía profesional de los gestores queda sometida a una injerencia creciente.

Con la reducción de la autonomía se diluye también la responsabilidad. El gestor que recibe instrucciones constantes, ve intervenidos sus órganos de gobierno y no puede decidir sobre los recursos ni sobre la organización deja de responder plenamente de los resultados. La gobernanza profesional es sustituida por la politización y por una administrativización que confunde dirigir con intervenir en cada decisión. El sistema se vuelve más centralizado y más regulado, pero no necesariamente más gobernable. Aumenta el control formal mientras disminuyen la eficacia, la eficiencia y la capacidad de identificar quién responde de cada decisión.

Se produjo así una inversión de prioridades. El modelo inicial había intentado poner las estructuras al servicio de la atención. Lo que lo sustituyó fue situando la atención al servicio de las estructuras. La estabilidad invocada en nombre de lo público no perseguía la continuidad del servicio, la calidad asistencial o la seguridad de los ciudadanos, sino la de los aparatos, los puestos de trabajo, las cuotas de influencia y las personas que dependían de ellos.

A todo ello se han añadido la insuficiencia financiera, el incremento de la población, la falta de profesionales, la pérdida de poder adquisitivo de los sanitarios y una planificación incapaz de adaptar los servicios a unas necesidades crecientes. Pero sería un error pensar que el problema se resuelve solo con más dinero. Un sistema organizativamente desfigurado puede consumir más recursos sin recuperar la capacidad de gestionarlos adecuadamente.

Cuando el relato transforma la realidad                                                                                                       

UN AÑO DESPUÉS, LA FISCALÍA ARCHIVÓ EL CASO. COMO EN TANTOS CASOS, EL DAÑO YA ESTABA HECHO

Una transformación de esta magnitud necesitaba una justificación pública. Los distintos colectivos decididos a acabar con el modelo que se estaba desarrollando emplearon distintas estrategias. Pero, al final —lógicamente, dada su función de comunicar y, en teoría, de informar—, algunos medios tuvieron un papel de intoxicación remarcable. Durante unos años especialmente intensos, una parte de los medios de comunicación contribuyó decisivamente a construir el nuevo relato, que incorporaba los “argumentos”, muchos de ellos directamente falsos, para estigmatizar el modelo sanitario catalán. No se limitaron a investigar errores, abusos o casos de mala gestión, una función imprescindible en cualquier democracia, sino que extendieron la sospecha sobre el conjunto del modelo.

La simplificación resultó muy eficaz. En lugar de explicar cómo funcionaba el sistema, se lo sometió a una clasificación moral elemental. Todo aquello que no adoptaba la forma administrativa convencional podía situarse bajo la etiqueta de privatización. Las diferencias entre titularidad, planificación, financiación, gobierno y provisión dejaron de tener importancia. Los resultados, la calidad de los servicios, la responsabilidad de los gestores y el uso de los recursos quedaban en un segundo plano ante la categoría que se atribuía a cada institución.

Esta manera de explicar el sistema permitía convertir cualquier dificultad en una confirmación del relato. Un caso de mala gestión dejaba de ser un problema concreto que había que investigar y corregir, y se presentaba como la prueba de que el modelo entero era opaco. Cualquier relación con una entidad que no formara parte de la Administración convencional podía describirse como una cesión a intereses particulares. La repetición de estas asociaciones acabó volviendo incomprensible el sentido original del modelo.

No era necesario que los medios compartieran una estrategia con los actores políticos, sindicales o administrativos que se beneficiaban de la transformación. Bastaba con que el relato mediático y aquellos intereses se reforzaran mutuamente. Unos ofrecían una explicación sencilla, moralmente contundente y fácil de comunicar. Los otros adoptaban decisiones que parecían responder a la exigencia social de proteger lo público. De este modo, la centralización, la ampliación del control administrativo y la pérdida de autonomía podían aparecer como medidas de regeneración.

Cuando una interpretación ocupa durante suficiente tiempo el espacio público, deja de ser solo una opinión y empieza a modificar la realidad que pretende describir. Condiciona a los gobiernos, a los organismos de control y a las propias instituciones afectadas. La sospecha se convierte en criterio general, y el aumento de los procedimientos se presenta como un incremento de la transparencia, aunque no mejore la calidad del servicio, la responsabilidad por los resultados ni la capacidad de saber quién decide.

El lenguaje no fue, por tanto, un elemento secundario del proceso. Permitió que una transformación favorable a los intereses de los aparatos políticos, administrativos y corporativos fuera presentada como una defensa del bien común. El modelo empezó a ser dañado en las palabras antes de que su alteración quedara consolidada en las estructuras y en el funcionamiento.

Después del desastre, la confianza que había sostenido el proyecto quedó muy mermada. También se modificó la relación de los actores con el sistema —ya alejado del diseño original—, con su propio papel y con la responsabilidad que cada uno consideró que conservaba en él. Es en esta transformación, más que en una oposición simple entre continuidad y renuncia, donde quisiera situar la reflexión en un próximo post.