GESTIONAR EL SISTEMA SANITARIO COMO UNA BUROCRACIA MECÁNICA: UN OBJETIVO CONDENADO AL FRACASO (1)

En los posts anteriores,  aportaba elementos para advertir de los riesgos que comporta la creciente “administrativización” del Sistema Sanitario Catalán.  Mi formación en Teoría de la Organización y mi experiencia de catorce años de trabajo en la Administración contribuyen a reforzar esta evidencia: cualquiera que compare con rigor los resultados del subsistema ICS con el concertado verá que las posibilidades de la gestión empresarial son infinitamente superiores al modelo de Administración Pública, cuando se trata de prestar servicios personales a la población.

A partir de 1988 y durante unos cuantos años fui profesor de Teoría de la Organización en una escuela de negocios de Barcelona. Se trataba de explicar a los alumnos que la forma como se estructuran las organizaciones y su manera de funcionar son unas variables dependientes del entorno que tienen que afrontar. Es decir, o bien la estructura y el funcionamiento de un hospital están pensados para dar respuesta a las necesidades contingentes, cambiantes y variables de los enfermos, que constituyen un entorno dinámico y solo relativamente predictible y estandarizable, o bien el riesgo de hacer las cosas entre mal y muy mal es elevado.

En aquella época, en mis clases utilizaba las cinco tipologías organizativas descritas por Henry Mintzberg (en el libro “The Structuring of Organisations”) para enseñar a los estudiantes que las instituciones sanitarias encajaban entre lo que el autor denominaba “burocracias profesionales y adhocracias”, pero de ningún modo con las que llamaba “burocracias mecánicas”. No hace falta decir que el término “burocracia” en este contexto, lejos de tener connotación negativa, solo pretendía describir un tipo de organización a plantear cuando el entorno es mas predictible y estandarizable y por tanto, las tareas a realizar son rutinarias, sencillas y repetitivas.

La burocracias mecánicas (organización paradigmática de la Administración Pública) son fórmulas organizativas adecuadas cuando el entorno a afrontar es sencillo, estable y altamente predictible, cuyo mecanismo esencial de coordinación del trabajo es la absoluta estandarización de los procedimientos que son definidos por una tecno-estructura ajena a los trabajadores encargados de la producción. Si pensamos en la película “Modern Times” de Charles Chaplin aquello que veíamos en el film es una burocracia mecánica. El trabajador, altamente especializado en unas pocas funciones sencillas, actúa de acuerdo a unos procedimientos pensados por unos especialistas con la finalidad de conseguir una producción pre-establecida y predictible.

En las burocracias profesionales, el trabajo operativo puede ser previsible y relativamente estandarizable, pero el mecanismo de coordinación, además de reposar en la estandarización de procedimientos (complejos o muy complejos), pasa también y sobre todo por la estandarización de cualificaciones. En este caso, los “trabajadores” son profesionales altamente cualificados y formados que trabajan con unos procedimientos complejos, sometidos a innovaciones continuas y que son definidos, más que por la tecno-estructura especializada de la propia empresa, por los representantes de la profesión. El profesional en este caso -al contrario de lo que sucede en las burocracias mecánicas- tiene una gran autonomía. Esto hace que, al contrario que en la burocracia mecánica en la que la parte esencial de la organización es la tecno-estructura, en la burocracia profesional los profesionales son la parte más importante de la organización.

Si pensamos en una unidad administrativa que tramita expedientes o en una cadena de montaje de una fábrica, entenderemos que hay un staff especializado, ajeno al núcleo de operaciones, que define los procedimientos que los trabajadores ejecutan de acuerdo con un manual de procedimientos preciso y detallado. Si pensamos en un hospital, entenderemos que los equipos de investigación y las sociedades científicas ajenas al hospital definen los estándares de actuación del núcleo operativo, los médicos (y otros profesionales sanitarios), que, en cualquier caso, actúan con una gran autonomía ante el cliente, en este caso el enfermo.

Cuando vemos, además, que la complejidad asistencial conduce a formas de trabajo en unidades funcionales que sobrepasan los servicios (por ejemplo, unidades funcionales de patología mamaria o tantas otras), comprenderemos que la forma organizativa de burocracia profesional se puede quedar corta y que se necesitan elementos, aquello que Mintzberg definía como “adhocracia”, para referirse a estructuras que han de afrontar entornos complejos y cambiantes, organizándose de maneras muy variables, de forma ad hoc, de acuerdo al problema que tienen que afrontar y de la respuesta que tienen que dar.

No parece que sea necesario insistir mucho más para comprender que, cuando hay que recurrir a fórmulas de organización adhocráticas para responder a entornos complejos y cambiantes, pretender afrontar la situación con burocracias mecánicas constituye un despropósito. Bien, esto es lo que sucede cuando se pretende gestionar hospitales e instituciones sanitarias con fórmulas organizativas propias de la Administración Pública: se quieren imponer formas de burocracia mecánica a organizaciones que son burocracias profesionales y que en algunos aspectos requieren ir más allá y adoptar formas organizativas ad hoc que, como su nombre indica, son la antítesis de la estandarización administrativa. En términos prácticos, cuánto más cerca se está de la fórmula organizativa ICS más cerca se está de la burocracia mecánica que caracteriza a la Administración y más lejos de la gestión empresarial, que permite fórmulas organizativas profesionales o adhocráticas que son las que precisan las instituciones sanitarias para funcionar adecuadamente. El problema no reside tanto en el núcleo operativo de los hospitales del ICS, en los que los profesionales trabajan con los procedimientos propios definidos por la profesión como en cualquier hospital. El problema está en las tecno-estructuras de estos centros y de los servicios centrales que son máquinas de hiperproducción de procedimientos burocráticos, que al pretender superponerlos al funcionamiento profesional generan toda clase de dificultades, problemas e ineficiencias.

Un aspecto concreto de este choque, fatal para el funcionamiento del sistema, lo constituyen las vinculaciones laborales estatutarias y el sistema de contabilidad presupuestaria. Se trata de fórmulas propias de la Administración Pública aceptables -incluso-  en burocracias mecánicas, pero no en instituciones sanitarias que requieren una flexibilidad que solo la pueden dar las vinculaciones laborales y los presupuestos financieros. Por este motivo, los responsables de la Función Pública crean unas distorsiones mayores cuando intentan aplicar normas funcionariales sobre un personal que, por responder a las exigencias del entorno que tienen que afrontar, requieren una flexibilidad que solo es posible en un régimen laboral. Lo mismo sucede con los controles de la Intervención General de la Generalitat que permiten evaluar procedimientos burocráticos, pero no permiten evaluar procedimientos profesionales, ni mucho menos resultados. Todo esto hace que la tendencia actual de extender el modelo ICS a las Empresas Públicas y Consorcios, y al mismo tiempo implantar vía contrato todo tipo de requerimientos administrativos a las instituciones concertadas, sea un anacronismo contrario al signo de los tiempos.

El proyecto de una Catalunya independiente tiene sentido si este nuevo Estado de la UE ambiciona ser un país moderno. Vaya por delante que no sería necesario este objetivo para aplicar el mínimo sentido común exigible y, en lugar de “administrativizar” todo el sistema sanitario, hacer lo contrario, liberar al ICS y a las Empresas Públicas y Consorcios Sanitarios de la camisa de fuerza funcionarial que les impide trabajar con agilidad y eficiencia. No sería necesario, pues, ningún objetivo de independencia para hacer lo que hace falta. No obstante, ya que este objetivo existe,  quizás el Govern se tendría que plantear que la ocasión es buena para modernizar el sistema sanitario, y de paso la Administración Pública en general. En  este caso, con independencia o sin, ser muy diferentes de España y de su modelo de Administración Pública constituye un objetivo loable en sí mismo.