INFORME D’UN PACIENT EN ESTAT CRÍTIC: LA NECESSITAT D’UN NOU CONTRACTE SOCIAL EN SALUT I DEPENDÈNCIA

El sistema sanitari, sociosanitari i d’atenció a la dependència, públic, es troba en una situació de risc creixent i preocupant. L’infrafinançament crònic, la manca de personal sanitari, el malestar que domina les professions sanitàries a causa de les condicions de treball (també les salarials, però no només), l’alta rotació, la síndrome del burnout, repercuteixen a l’hora de prestar el servei, especialment en l’atenció primària de salut, l’increment de les llistes d’espera i l’empitjorament de la qualitat percebuda i la satisfacció dels usuaris.

Pel que fa a l’atenció a la dependència, des de bon principi la llei que la regula (Ley 39/2006 de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia), no s’ha vist mai acompanyada dels recursos necessaris, de manera que les persones a qui es reconeix el dret a la prestació de serveis residencials, entren en llargues llistes d’espera fins al punt que molts moren abans de poder realitzar l’ingrés. En aquest sistema, la dificultat per trobar personal i l’elevada rotació, constitueixen també un problema considerable. A més a més, tot i que el sentiment de manca de reconeixement a la seva tasca ve de lluny, després de la COVID, els professionals de les residències han hagut de suportar tota mena de crítiques i menysteniments, injustos, en la mesura que aquests establiments, mai han estat concebuts per resoldre problemes de salut. El sistema social ha pagat els plats trencats de la incapacitat -en gran part per les insuficiències abans esmentades- del sistema sanitari de cobrir adequadament l’atenció de salut en els centres residencials.

Sabem, a més a més, que el desenvolupament del sistema privat d’assegurances de salut, durant anys va poder funcionar raonablement, perquè era un sistema complementari a un sistema públic que funcionava satisfactòriament. En termes col·loquials, diríem que qui es podia pagar una pòlissa privada de salut, en feia ús, per comoditat, en situacions de problemes lleus o relativament greus. Quan el problema era greu, gran part dels usuaris feien ús del sistema públic que garanteix la cobertura sanitària universal.  Això va permetre llençar al mercat assegurances de salut a preus molt allunyats dels que haurien de tenir si l’objectiu fos la cobertura de qualsevol contingència.

Aquest “ecosistema” ha funcionat de forma raonable durant anys. A partir del moment que el sistema sanitari públic ha anat essent percebut, de forma creixent, com a menys satisfactori, el percentatge de població que ha optat pel mercat assegurador privat ha estat creixent. Des del 2018, 1,2 milions d’espanyols han contractat una pòlissa d’assegurança de salut privada. L’any 2021 hi havia quasi 12 milions d’espanyols assegurats -el que significa 1 de cada 4, xifra que a Catalunya puja fins a 1 de cada 3- i l’any 2022 el sector va batre el seu rècord de facturació amb 10.500 milions d’euros. És possible que hi hagi disponibles dades més actualitzades, però, si és el cas, ben segur que mostraran la tendència incremental que, al cap i a la fi, era la meva pretensió.

El problema és que un sector que va funcionar bé com a complementari de la sanitat pública, a mesura que aquesta es deteriora ha d’atendre una clientela que pretén trobar resposta integral a qualsevol patologia en un sistema que, no només no ha actualitzat els preus de les pòlisses per poder afrontar el cost de les prestacions que se’ls hi demana, sinó que en molts casos ha caigut en la temptació de llençar diferents modalitats d’assegurances low-cost allunyant encara més el sistema de la possibilitat de cobrir les expectatives dels qui compren les pòlisses i -la majoria- no llegeixen la “lletra petita” pel que fa a la cobertura i les modalitats de prestar-la. El resultat és que comença a haver-hi llistes d’espera per accedir al servei cobert per les assegurances privades de salut.

D’altra banda, pel que fa als professionals, els problemes són similars als de la pública. Costa trobar professionals sanitaris i la disconformitat dels mateixos amb la contraprestació econòmica, és cada vegada més patent. El 66% dels metges que hi treballen, és a dir, dos de cada tres, consideren que no estan rebent un bon tracte ni una valoració adequada per part de les companyies.

En l’àmbit de l’assegurament de la dependència, l’aportació pública, completament insuficient, no compta amb el previsible efecte pal·liatiu que suposaria desenvolupar un mercat assegurador privat d’aquest tipus de contingència. El que hi ha, és residual i testimonial i la realitat, és que els preus i/o les condicions d’assegurament fan difícilment viable un producte útil i atractiu. El resultat és que, exceptuant les poques persones amb poder adquisitiu suficient per poder pagar places residencials o serveis d’atenció domiciliària, amb diners “de butxaca” i les encara menys que hi poden accedir a través de la llei de la dependència, la majoria de les persones afectades i les seves famílies tenen problemes seriosos per afrontar la situació.

Pel que fa al sistema sanitari, si no es prioritza la sanitat dins el repartiment del pressupost públic i les assegurances privades no actualitzen els preus de les pòlisses per poder assumir l’escreix creixent que expulsa els usuaris del sistema públic cap al privat; acabarà passant el que passa en el cas de l’atenció a la dependència: només qui es pugui pagar de la seva butxaca el cost integral del servei en el moment que el precisi, podrà disposar del mateix en condicions acceptables.

Malgrat el panorama, els dos subsistemes, el públic i el privat s’ignoren. Semblaria lògic analitzar quina pot ser la cooperació entre “dues bosses de diners” destinades, en un volum creixent, a les mateixes persones. Lluny d’això, les polítiques públiques i els discursos dels polítics -en origen els populistes i cada vegada més, tots- es caracteritzen per satanitzar qualsevol ens privat dedicat a cobrir i/o prestar serveis sanitaris, sociosanitaris i socials, en un clar exercici d’irresponsabilitat que té com a resultat incrementar el nombre de ciutadans damnificats, sempre els de menys recursos.

Quan es discutia la llei de la dependència des de la Fundació Edad&Vida (@EdadyVida), vàrem fer una proposta que comportava realisme i “agafar el bou per les banyes”. Ja aleshores pensàvem que donat que la principal limitació existent a l’hora de situar en el mercat pòlisses d’assegurança privada de dependència era la gran dependència (l’alta sinistralitat, en termes asseguradors), el millor era destinar els recursos públics a la gran dependència -i a la severa i la moderada en el cas de les persones sense recursos- i permetre que el sector privat, amb pòlisses a preus assequibles cobrís la severa i la moderada sinistralitat a partir d’indicadors de riquesa relativa acordats, conscients que  en cas contrari seria difícil comptar amb la massa crítica de recursos necessària per garantir l’assegurament.

L’evolució que ha patit el sistema sanitari, fa que aquest mateix plantejament, es pugui proposar asepticament -ja sabem que la política pot acabar amb qualsevol iniciativa racional- a l’hora d’optimitzar tots els recursos econòmics disponibles, públics i privats, en benefici de l’atenció sanitària de la població. És a dir que el sistema sanitari públic garantís la cobertura dins el termini i en la forma escaient de tota l’alta complexitat a la totalitat de la població -excepte els que optessin per l’assegurança privada o el pagament directe- i tota la cobertura a les persones sense capacitat d’adquirir una assegurança privada. En aquest context, el sistema assegurador tradicional, complementari del públic, ajustant els preus de les pòlisses a aquesta realitat, podria assumir de manera òptima la complexitat severa i moderada. Fins i tot amb voluntat i un cert temps, potser es podria desenvolupar un producte assegurador mixt salut-dependència.

Em direu que la proposta té massa dificultats. I és clar que les té! Ara bé, aquestes dificultats són majors a les que està patint l’actual sistema sanitari, tot ell, el d’assegurament públic i el privat i el d’atenció a la dependència?

Més enllà de la capacitat dels polítics de deixar-se estar de posicionaments pretesament ideològics que, en realitat, cada dia és més difícil de saber quin és l’origen d’aquests, típicament apareixen qüestions com la dificultat de trobar un sistema just de determinar “qui és ric i qui és pobre”. Fa massa anys que sento aquesta “excusa de mal pagador”. Que majoritàriament els que escapen al sistema impositiu són les grans fortunes, en lloc de ser un obstacle per posar en marxa un sistema de les característiques de l’esbossat, hauria de ser un estímul per identificar els que troben la manera d’evitar fer front a les seves obligacions fiscals.

En relació amb el guany social que suposa disposar d’un sistema sanitari universal, personalment he dedicat gran part de la meva vida professional al mateix i en soc un ferm defensor. Però una vegada més, amb voluntat de col·laboració intel·ligent, transparent i de valor afegit, cercant el “tothom hi guanya per igual” i estant segur que el risc de crear un sistema a dues velocitats en funció del nivell de riquesa, es pot mitigar del tot, avançar en una solució d’aquest tipus, que sumi esforços i recursos disponibles esdevé, gairebé, una obligació moral. No podem continuar contemplant passivament el deteriorament d’un sistema públic asfixiat per acumulació crònica d’insuficiència financera i un model assegurador privat, pensat per coexistir amb un sistema públic fort i que cada dia ho és menys, patint una asfíxia semblant.

Pel que fa a la col·laboració publicoprivada en la inversió i gestió de serveis de salut i d’atenció a la dependència, la satanització política a què està sotmesa, és un altre exemple clar de manca de visió i pèrdua d’un valor essencial sense el qual no es pot explicar l’èxit que va assolir el model sanitari català: l’aprofitament de tots els recursos existents, amb independència de la seva naturalesa jurídica. Precisament el declivi del sistema ha coincidit amb una concepció perversa del que és la prestació del servei públic. En aquest moment, a Catalunya per exemple, en tenim un clar exemple amb l’anomenada “internalització de serveis”.

Quan he preguntat als responsables polítics el perquè d’aquesta, m’han donat alguns arguments, dels quals, dos els trobo raonables. Les empreses han de tenir beneficis. Ara bé, determinats nivells d’EBITDA, obtinguts a través de la concertació de serveis socials i/o sanitaris -en sentit ampli- no són acceptables. Bé, és tan senzill com posar-hi un topall a través del contracte, com a part de les regles del joc. Tothom és lliure d’acceptar participar-hi o no.

Dit això, alerta però, en creure que certs àmbits de gestió pública -clarament l’ICS i altres- no tots, varia en funció de la modalitat jurídica- són més eficients i menys costosos que empreses privades amb EBITDAs que poden semblar exagerats. Per fer afirmacions d’aquest tipus, cal comparar anàlisis de costos, EBITDA inclòs, per descomptat. Ara mateix s’està plantejant internalitzacions de serveis que si es duen a terme, implicaran subrogació de personal des de l’àmbit privat al SISCAT, amb les conseqüències econòmiques pertinents pel pressupost públic.

El segon argument que comparteixo és el risc que pot suposar que el origen i la traçabilitat del capital -típicament en el cas de grans multinacionals- sigui difícil de seguir o porti a “pous negres”. L’atenció a la dependència, per exemple -més enllà de la lògica retribució a l’accionista- ha de ser prestada per empreses amb vocació social i no es pot limitar a empreses del tercer sector. Però, cal evitar que el core business del negoci sigui immobiliari o financer.

Renunciar però a col·laborar amb empreses, que a més a més poden pal·liar les dificultats d’inversió pública mitjançant concessions administratives o altres fórmules, si la traçabilitat del capital i les regles del joc són clares, és imposar prejudicis ideològics en detriment de la possibilitat de prestar el servei de forma correcta i amb temps d’espera raonables.

Font: INFOLIBRE

En resum, tant pel que fa a la sanitat, com a la prestació de serveis d’atenció a la dependència, els sectors públic i privat, han de deixar de donar-se l’esquena, col·laborar, cercar sinergies i valor afegit i sumar. No estem en condicions de desaprofitar cap recurs disponible. Les línies precedents pretenen apuntar un camí. No es tracta que la fórmula plantejada, tot i genèrica, s’hagi d’interpretar al peu de la lletra. Però sí desenvolupar-la amb l’esperit que es proposa i… fer-ho de forma urgent!!!