GESTIONAR EL SISTEMA SANITARI COM UNA BUROCRÀCIA MECÀNICA: UN OBJECTIU CONDEMNAT AL FRACÀS (1)

En els posts anteriors, aportava elements per advertir dels riscos que comporta l’administrativització creixent del Sistema Sanitari Català. La meva formació en Teoria de l’Organització i la meva experiència de catorze anys de treball a l’Administració no fan res més que reforçar aquesta evidència: qualsevol que compari amb rigor els resultats del subsistema ICS amb el concertat veurà que les possibilitats de la gestió empresarial són infinitament superiors al model d’Administració Pública, quan es tracta de prestar serveis personals a la població.

A partir del 1988 i durant uns quants anys vaig ser professor de Teoria de l’Organització en una escola de negocis de Barcelona. Es tractava d’explicar als alumnes que la forma com s’estructuren les organitzacions i la manera com funcionen són unes variables dependents de l’entorn que han d’afrontar. És a dir, o bé l’estructura i el funcionament d’un hospital estan pensats per donar resposta a les necessitats contingents, canviants i variables dels malalts, que constitueixen un entorn dinàmic i només relativament predictible i estandarditzable, o bé el risc de fer les coses entre malament i molt malament és elevat.

En aquella època, en les meves classes utilitzava les cinc tipologies organitzatives descrites per Henry Mintzberg (al llibre “The Structuring of Organisations”) per ensenyar als estudiants que les institucions sanitàries encaixaven entre  el que l’autor anomenava “burocràcies professionals i adhocràcies”, però de cap manera amb el tipus que denominava “burocràcies mecàniques”. No cal dir que el terme “burocràcia”, en aquest context, lluny de tenir cap connotació negativa, només pretenia descriure un tipus d’organització a plantejar quan l’entorn és predictible i estandarditzable i per tant, les tasques a fer són rutinàries, senzilles i repetitives.

Les burocràcies mecàniques (organització paradigmàtica de l’Administració Pública) són fórmules organitzatives adequades quan l’entorn a afrontar és senzill, estable i altament predictible, i en les quals el mecanisme essencial de coordinació del treball és l’absoluta estandardització de procediments que són definits per una tecnoestructura aliena als treballadors encarregats de la producció. Si pensem en la pel·lícula “Modern Times” de Charles Chaplin, allò que veiem allà és una burocràcia mecànica. El treballador, altament especialitzat en unes poques funcions senzilles, actua d’acord a uns procediments pensats per uns especialistes amb la finalitat d’assolir una producció preestablerta i predictible.

En les burocràcies professionals, el treball operatiu pot ser previsible i relativament estandarditzable, però el mecanisme de coordinació, a banda de reposar en l’estandardització de procediments (complexes o molt complexes), passa també i sobretot per l’estandardització de qualificacions. En aquest cas, els “treballadors” són professionals altament qualificats i formats que treballen d’acord amb procediments complexes, sotmesos a innovacions continuades, i que són definits, més que per una tecnoestructura especialitzada de la pròpia empresa, pels representants de la professió. El professional, en aquest cas -al contrari del que passa en les burocràcies mecàniques- té una gran autonomia. Això fa que, al contrari que en la burocràcia mecànica on la part essencial de l’organització és la tecnoestructura, en la burocràcia professional els professionals són la part més important de l’organització.

Si pensem en una unitat administrativa que tramita expedients o en una cadena de muntatge d’una fàbrica de bisos, entendrem que hi ha un staff especialitzat, aliè al nucli d’operacions, que defineix els procediments que els treballadors executen d’acord amb un manual de procediments precís i detallat. Si pensem en un hospital, entendrem que els equips de recerca i les societats científiques alienes a l’hospital defineixen els estàndards d’actuació del nucli operatiu, els metges (i altres professionals sanitaris), que de tota manera actuen amb una gran autonomia davant el client, en aquest cas el malalt.

Quan veiem, a més a més, que la complexitat assistencial porta a formes de treball en unitats funcionals que depassen els serveis (per exemple, unitats funcionals de patologia mamària o tantes altres), comprenem que la forma organitzativa de burocràcia professional es pot quedar curta i que calen elements, del que Mintzberg definia com “adhocràcia”, per referir-se a estructures que han d’afrontar entorns complexes i canviants, organitzant-se de maneres molt variables, de forma ad hoc, d’acord al problema que han d’afrontar i de la resposta que han de donar.

No sembla que calgui insistir gaire més per comprendre que, quan cal recórrer a fórmules d’organització adhocràtica per respondre a entorns complexes i canviants, pretendre afrontar la situació amb burocràcies mecàniques constitueix tot un despropòsit. Bé, això és el que passa quan es pretén gestionar hospitals i institucions sanitàries amb les fórmules organitzatives pròpies de l’Administració Pública: es volen imposar formes de “burocràcia mecànica” a organitzacions que són burocràcies professionals i que en alguns aspectes requereixen anar més enllà i adoptar formes organitzatives ad hoc que, com el nom indica, són l’antítesi de l’estandardització administrativa. En termes pràctics, quan més a prop s’està de la fórmula organitzativa ICS més a prop s’està de la burocràcia mecànica que caracteritza l’Administració i més lluny de la gestió empresarial, que permet fórmules organitzatives professionals o adhocràtiques que són les que precisen les institucions sanitàries per funcionar adequadament. El problema no està tant en el nucli operatiu dels hospitals de l’ICS, on els professionals treballen amb els procediments propis definits per la professió com en qualsevol hospital. El problema està en les tecnoestructures d’aquests centres i dels serveis centrals que són màquines d’hiperproducció de procediments burocràtics, que en pretendre superposar-los al funcionament professional generen tota mena de dificultats, problemes i ineficiències.

Un aspecte concret d’aquest xoc, fatal per al funcionament del sistema, el constitueixen les vinculacions laborals estatutàries i el sistema de comptabilitat pressupostària. Es tracta de fórmules pròpies de l’Administació Pública acceptables -i encara- en burocràcies mecàniques, però no en institucions sanitàries que requereixen una flexibilitat que només la poden donar les vinculacions laborals i els pressupostos financers. Per aquest motiu, els responsables de la Funció Pública creen unes distorsions majors quan intenten aplicar normes funcionarials sobre un personal que, per respondre a les exigències de l’entorn que ha d’afrontar, requereix una flexibilitat que només és possible en un règim laboral. El mateix succeeix amb els controls de la Intervenció General de la Generalitat que permeten avaluar procediments burocràtics, però no permeten avaluar procediments professionals ni molt menys resultats. Tot això fa que la tendència actual d’estendre el model ICS a les Empreses Públiques i Consorcis, alhora que implementar via contracte tot tipus de requeriments administratius a les institucions concertades, sigui un anacronisme contrari al signe dels temps.

El projecte d’una Catalunya independent té sentit si aquest nou Estat de la UE ambiciona ser un país modern. Vagi per endavant que no caldria aquest objectiu per aplicar el mínim sentit comú exigible i, en lloc d’administrativitzar tot el sistema sanitari, fer el contrari, alliberar l’ICS i les Empreses Públiques i Consorcis Sanitaris de la camisa de força funcionarial que els impedeix treballar amb agilitat i eficiència. No caldria, doncs, cap objectiu d’independència per fer el que cal. Ara bé, ja que aquest objectiu hi és, potser el Govern s’hauria de plantejar que l’ocasió és bona per modernitzar el sistema sanitari, i de pas l’Administració Pública en general. En aquest cas, amb independència o sense, ser ben diferents d’Espanya i del seu model d’Administració Pública constitueix un objectiu lloable en sí mateix.